이식 후 동정맥루 관리
Date : 2008-08-28 [17:20]Hits : 5270
이식 후 동정맥루 관리
김 상준/서울대학교병원 외과 교수


    만성신부전 환자에서 흔한 혈관계 합병증은 죽상경화증과 고지혈증, 고혈압등으로 주로 동맥에 폐쇄성 병변을 초래할 수 있습니다. 이의 임상적 의미는 동정맥루 수술시 유입혈류의 제한으로 충분한 투석혈류량을 얻지 못하여 결국 동정맥루의 폐색을 초래할 수 있으며 전체적인 동맥혈류량의 부족한 상태에서 동정맥루를 형성하면 수부에 허혈 증상을 초래할 수 있어 손이 저리고 통증을 호소하게 됩니다. 그러나 폐색성 동맥병변이 주로 하지에 호발하는 관계로 흔히 동정맥루를 만드는 상지에서는 그 빈도는 적다고 할 수 있습니다. 동정맥루 수술의 성공의 제일 중요한 인자는 정맥상태인데 신부전질환자체가 직접적으로 정맥에 악영향을 미치지는 않으나 술전 정맥주사에 의한 정맥손상이 제일 큰 문제가 될 수 있습니다. 따라서 동정맥루 수술을 고려하게 되는 경우 주로 사용하지 않는 팔에는(오른손잡이인 경우 왼팔) 되도록 주사를 피하고 투석을 위해 일시적으로 쇄골하정맥 카테터를 사용하는 경우에도 우측을 이용하며, 간단한 운동 등으로 왼팔에 근육혈류를 증가시켜 정맥을 키우는 것도 좋은 방법입니다. 신부전 환자에서 혈액투석을 시행할 때 200∼300ml/min의 혈류량을 유지하기 위해서는 혈관접근의 기술이 필요하며 여러 방법이 있으나 제일 흔한 것이 손목 부위에 인접한 동맥과 정맥 사이를 피하에서 누공을 만들어 주는 방법입니다. 수술 후 사용하기 까지 8주 정도가 필요하며 이 기간동안 부지런한 손 운동으로 혈류를 증가시켜 동정맥루를 보호하는 것이 또한 중요합니다.

1. 동정맥루의 합병증

혈전은 동정맥루 소실의 가장 흔한 원인으로 누공혈류의 감소와 연관됩니다. 선천적으로 동맥 및 정맥은 자신의 신체에 맞게 적합하게만들어졌는데 인위적으로 동맥혈을 정맥에 보내는 경우 정맥은 이를 피하기위해 막으려는 방향으로 반응을 하게 됩니다. 일반적으로 만성신부전환자는 혈소판 응집 기능이 저하되어 출혈성 경향을 보이는데도 누공 내 혈전이 흔한 것은 설명하기는 어려우나 혈액 투석등으로 요독증의 개선 등이 어떤 영향을 미칠 것으로 생각되며 임상적으로는 신장이식 후 기능이 좋았던 동정맥루가 폐색되는 일은 흔히 관찰할 수 있습니다. 또한 문합 부위의 내막증식, 혈액투석을 위해 바늘삽입에 의한 정맥손상, 투석시 저혈압, 환자의 응고성 항체존재 등의 여러 원인이 있을 수 있습니다.

감염은 동정맥루 소실의 두 번째의 흔한 원인으로 때로는 치명적인 합병증입니다. 국소 발열이나 홍조, 통증이 발생되며 심한 경우 전신적 쇠약감이나 발열을 호소할 수 있습니다. 감염의 주 통로는 투석 시 바늘 천자부위이며 따라서 천자 후 피하 혈종을 피하고 천자부위를 청결히 관리하여야 합니다.

심부전은 모세혈관을 거치지 않고 직접적으로 동맥혈류가 정맥으로 주행하기 때문에 심장에 부담을 주게 됩니다. 주로 저혈압, 운동 시 호흡곤란, 투석을 해도 전신부종이 지속됩니다. 심장과 비교적 먼 손목부위의 동정맥루에서는 드물지만 누공의 위치가 상부로 올라갈수록 발생빈도가 높아져 가능한 동맥혈류를 적게 수술을 시행하나 반면 동맥혈류의 제한은 동정맥루의 폐색을 초래할 수 있으며, 개개인 차이가 많아 누공의 적절한 문합 크기 선택은 수술자가 고민하는 부분 입니다.

수부 허혈증은 위에서 언급했듯이 하부로 가는 정상동맥 혈류를 일부 정맥으로 돌리기 때문에 손가락 등에 허혈증을 초래할 수 있습니다. 이의 증상으로 손톱이 윤기가 없어지고 손가락이 파래지며 저리고 아프며 감각이상도 초래할 수 있습니다. 이런 경우 병원에 오셔서 외과의의 진찰을 받아야 합니다.

수부 부종은 정맥의 고혈압으로 초래하는데 동정맥수술 부위의 하방에서 정상정맥 혈류의 주행 장애로 손이 붓거나 동정맥류의 혈류가 어떤 원인에 의해 상부로 주행 못하고 하방으로 내려가는 경우 발생되며 인조혈관을 이용하는 경우는 정상적으로도 부종이 올 수 있어 수술 후 일정기간 관찰이 필요하며 팔을 심장부위보다 올리는 것이 필요합니다.

가성동맥류는 장기간 기능을 유지하는 동정맥루에서 발생되는데 주로 문합 부위나 천자부위에서 발생되며 심한 경우 출혈의 위험이 있어 교정이 필요합니다.

2. 동정맥루 관리 주의 사항

동정맥루를 잘 유지하려면 다음의 내용을 꼭 기억해야 합니다.

첫째, 절대 짜게 먹지 마십시오. 김치와 같은 소금 섭취를 많이 함으로 인해 투석 전후에 심한 체중변화를 초래할 수 있어 이러한 경우 투석중 저혈압등이 발생하여 혈관사용이 어려워질 수 있습니다.

둘째, 혈압조절에 적극적이어야 합니다. 혈압조절이 잘 되지 않고 높은 경우에는 꾸준한 저염식이 요법과 약물치료로 혈압을 적절히 유지하도록 노력하는 것이 고혈압으로 인한 후유증도 예방하고 동정맥루를 오랫동안 사용하는데 매우 중요합니다.

3. 신장이식 후 동정맥루의 관리

신장이식 후 동정맥루는 이식 신이 기능을 잘하는 경우 더 이상 사용할 필요는 없습니다. 그러나 이식신이 완전히 정착될 때까지 1년 동안은 동정맥루를 유지하는 것이 일반적으로 권장되며 그 후에도 동정맥루의 폐쇄는 신중하게 결정해야 합니다. 저절로 막히는 경우는 특별한 치료가 필요없으나 동정맥루혈관의 동맥류(수술혈관이 풍선모양으로 부풀어 오른 경우)가 발생된 경우는 외상에 의한 심한 출혈이 발생될 수 있어 막는 수술이 필요하며, 동정맥루수술 부위에 감각신경이 유착되어 통증을 호소하거나, 팔이 떨리거나 소리 등으로 본인이 괴로운 경우, 미용상 제거를 원하는 경우에도 폐쇄수술을 고려할 수 있습니다. 자각 증상이 없는 경우는 그대로 두는 것도 무방하며 동정맥루수술 자체가 신체에 나쁜 영향을 주지는 않습니다. 참고적으로 동정맥루폐쇄수술은 동정맥루를 만드는 수술보다 기술적으로 쉽지 않고 일반적으로 수술시간이 더 걸릴 수 있습니다.

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